괴롭힘 고충 신청서
접 수 일	20 . . .		담 당 자	(서명)
당 사 자	신 청 인	성 명		소 속
		직 급		성 별
	제 3 자	성 명		소 속
		직 급		성 별
	※ 제3자가 신청하는 경우 신고접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까? 예 □ 아니오 □
	행 위 자	성 명		소 속
		직 급		성 별
상담 (신청) 내용	1. 괴롭힘 행위: 2. 괴롭힘 일시: 3. 괴롭힘 기간 및 빈도(예: 주 1회, 월 1회 등): 4. 목격자: 5. 다른 피해자: 6. 구체적인 사실(사건 경위 등): ※ 6하 원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속서의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항 ※ 조사를 원하는 경우	1. 괴롭힘의 중지 ( ) 2. 괴롭힘 재발방지 조치( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타 ( )
처리경과
※ 관련 자료를 첨부한다.(피해자 신고서, 증거자료 등)

직장 내 괴롭힘 예방 및 대응 지침

괴롭힘 피해자 신고서

1. 피해유형(해당란에 모두  표시)

· 신체에 대하여 폭행하거나 협박하는 행위 □

· 지속‧반복적인 욕설이나 폭언 □

· 다른 직원들 앞에서 또는 온라인상에서 모욕감을 주거나 개인사에 대한 소문을 퍼뜨리는 등 명예를 훼손하는 행위 □

· 합리적 이유 없이 반복적으로 개인 심부름 등 사적인 용무를 지시하는 행위 □

· 합리적 이유 없이 업무능력이나 성과를 인정하지 않거나 조롱하는 행위 □

· 집단적으로 따돌리거나, 정당한 이유 없이 업무와 관련된 중요한 정보 또는 의사결정 과정에서 배제하거나 무시하는 행위 □

· 정당한 이유 없이 상당기간 동안 근로계약서 등에 명시되어 있는 업무와 무관한 일을 지시하거나 근로계약서 등에 명시되어 있는 업무와 무관한 허드렛일만 시키는 행위 □

· 정당한 이유 없이 상당기간 동안 일을 거의 주지 않는 행위 □

· 정당한 이유 없이 휴가나 병가, 각종 복지혜택 등을 쓰지 못하도록 압력을 행사하는 행위 □

· 그밖에 업무의 적정범위를 넘어 직원에게 신체적 · 정신적 고통을 주거나 근무환경을 악화시키는 행위□

2. 피해발생 횟수 및 기간

· 발생횟수: 일회성 □,  반복성 □

· 최초발생일:

· 최근발생일:

3. 피해발생에 대해 신고인이 취한 반응 및 행동 (해당란에 모두 표시)

· 아무런 행동도 취하지 않음   □

· 말로 거부 의사를 나타내었음 □      · 행동으로 거부 의사를 나타내었음 □

· 제3자를 통해 문제를 제기함  □      · 변호사 · 경찰의 도움을 구함     □

· 기타(구체적으로):

4. 피해자의 행동에 대한 피신고자의 행동의 변화

· 중지     □

· 감소     □

· 변함없음 □

· 증가     □

· 기타     □

5. 희망 조처 사항 (중복 체크 가능)

· 규정에 따른 처벌     □

· 사과 및 중재         □

· 교육을 통한 재발방지 □

· 공간분리             □

6. 기타 하고 싶은 말

신고인          는         년         월         일자로 신고하며, 구리농수산물공사 괴롭힘 관련 지침 및 규정에 따른 조사 절차에 성실히 협조할 것을 약속합니다.

신고인              (인/서명)